23 januari 2008
Mensen en fouten
Mensen maken fouten
John Vollenbroek
adviseur Human Error Consultancy
Er is een grote kans dat u een tekening, zoals hieronder, wel eens eerder gezien heeft en dus weet u welke van
beide horizontale lijnen het langst is.
Het is moeilijk om niet beïnvloed te worden door de uiteinden. Daardoor lijkt de bovenste korter dan de onderste. Maar als
u het plaatje eerder gezien hebt, weet u waarschijnlijk wel welke lijn het langste is, zodat u het niet nodig vindt om dat na te
meten.
Een piloot van Ryan Air dacht ook dat iets hem bekend voorkwam, zoals in onderstaand krantenartikel te lezen
is.
De journalist beschouwt het niet als een ‘gewone’ menselijke fout, die iedereen zou kunnen maken en benadrukt dat het een
piloot van een budget-luchtvaartmaatschappij/ prijsvechter betrof. Dat moet toch voldoende zeggen!
Ik ben benieuwd of die journalist voor de zekerheid had nagemeten of beide lijnen in de tekening echt even lang zijn. Dan
had hij of zij gemerkt dat het deze keer toch net iets anders was dan anders. Heeft u het ook niet nagemeten? Wellicht een kwestie van
geluk dat u dan niet de krant haalt met zo’n gemaakte fout, terwijl de piloot wel wereldnieuws werd.
Er zijn meer voorbeelden bekend van mensen die het niet nodig vonden om instrumenten te raadplegen of hun aannames in de
praktijk te toetsen. Als mensen eenmaal een verklaring hebben voor wat ze zien, sluiten ze zich vaak voor andere informatie
af.
Bij de problemen op Three Miles Island, waar in 1979 een kerncentrale dreigde te ontploffen werden de instrumenten die
aangaven dat er te weinig koelwater was, niet geloofd. Er waren al eens eerder problemen met die meter geweest en dus dacht men dat het
niet aan te weinig koelwater kon liggen. Toen de middagploeg opkwam controleerde die niet alleen de instrumenten, maar ook of die wel goed
functioneerden: er was dus wel te weinig koelwater!
Mensen maken fouten Soortgelijke artikelen:
kritiek: nut van
fouten
slimme organisaties hebben visie op gewenst
gedrag
domheid & macht
bedrijfscultuur: cultuur is mensenwerk
Even voorstellen: John Vollenbroek
|
|
John Vollenbroek heeft sinds 1979 een adviesbureau en werkt vanuit Oldenzaal. Hij is al jaren gefascineerd
door de vraag hoe het komt dat kwaliteitskosten, klachten en ongevallen zich blijven herhalen, terwijl iedereen
zegt dat niet te willen.
|
E: John Vollenbroek
S: www.mensenmakenfouten.nl
|
Probeer elke keer als je tegen de lamp loopt een beetje licht mee te nemen
Harry Jekkers
|
| 
